Categories

Archive

Disclaimer

De meningen ge-uit door medewerkers en studenten van de TU Delft en de commentaren die zijn gegeven reflecteren niet perse de mening(en) van de TU Delft. De TU Delft is dan ook niet verantwoordelijk voor de inhoud van hetgeen op de TU Delft weblogs zichtbaar is. Wel vindt de TU Delft het belangrijk - en ook waarde toevoegend - dat medewerkers en studenten op deze, door de TU Delft gefaciliteerde, omgeving hun mening kunnen geven.

Posts in category onbekend

Niet minder ziekenhuizen – liever meer verzekeraars

Dit opinieartikel verscheen tevens op 18 juli in het NRC handelsblad

In NRC Handelsblad van 12 juli bepleit bestuursvoorzitter Wim van der Meeren van zorgverzekeraar CZ dat er in Nederland vijftien ziekenhuizen moeten worden gesloten. Hij is op zoek naar manieren om de ziekenhuiszorg beter en goedkoper te maken en om overbehandeling te bestrijden. Wil hij echt de zorg goedkoper maken, dan is het beter ziekenhuizen open te houden en de toetreding van nieuwe ziekenhuizen te bevorderen. De enorme schaalgrootte van ziekenhuizen is juist een belangrijke oorzaak van de hoge kosten.

Jarenlang zijn de ziekenhuizen in Nederland gegroeid. Intussen hebben alle ziekenhuizen last van schaalnadelen. Dat wil zeggen dat bij een groei van de productie de kosten meer dan evenredig toenemen. Internationale studies wijzen uit dat de optimale omvang van algemene ziekenhuizen tussen de tweehonderd en driehonderd bedden ligt. Ook een recent onderzoek van IPSE Studies wijst uit dat alle Nederlandse ziekenhuizen substantiële schaalnadelen ondervinden. Hierbij is al rekening gehouden met het gegeven dat de grotere ziekenhuizen zwaardere en dus duurdere patiënten behandelen. Economische theorie duidt schaalnadelen door te wijzen op de toenemende kosten van controle en bureaucratisering. Bij de bestaande omvang van Nederlandse ziekenhuizen zijn potentiële schaalvoordelen al uitgewerkt. Uit onderzoek blijkt ook dat Nederlandse ziekenhuizen horen tot de grootste ter wereld. Hiervan is men zich in Nederland niet altijd bewust. Het sluiten van vijftien ziekenhuizen leidt tot een forse groei van de andere ziekenhuizen, die de productie van gesloten ziekenhuizen moeten overnemen. Ongeacht sluitingen van ziekenhuizen zal de productie van individuele ziekenhuizen toch al toenemen wegens de vergrijzing.

Er zijn ook allerlei indirecte of immateriële kosten. Zo zal bij een vermindering van vijftien ziekenhuizen de bereikbaarheid van hun zorg ook verslechteren. Dat betekent meer reistijd voor patiënten en bezoekers, maar ook langere aanrijtijden voor de spoedeisende hulp. Dit kan leiden tot extra sterfte of extra gezondheidsschade voor patiënten in levensbedreigende situaties.

Verder staat het voorstel van Van der Meeren haaks op het idee van marktwerking. Een groter aantal ziekenhuizen draagt bij aan intensievere concurrentie, waarbij patiënten meer keuzevrijheid hebben en ziekenhuizen hun uiterste best doen om goede en betaalbare zorg te leveren. In een goed functionerende markt leiden slechte kwaliteit van dienstverlening en slecht management vanzelf tot sluiting.

Het is beter om de markt van zorgverzekeraars in het vizier te nemen Nederlandse ziekenhuizen zijn de grootste ter wereld en daardoor inefficiënt. Verzekeraars moeten dus geen ziekenhuizen sluiten, schrijven Bart van Hulst e.a. dan die van ziekenhuizen. Er zijn in Nederland vier concerns die bijna de hele markt van zorgverzekeringen in handen hebben. Dit is een oligopolie met gebrekkige concurrentie en onvoldoende prikkels om in te kopen op kwaliteit. Het wordt natuurlijk helemaal vreemd als die vier om de tafel gaan zitten en besluiten om bij vijftien ziekenhuizen de stekker eruit te trekken, zoals in het interview met Van der Meeren wordt gesuggereerd. De regulerende overheid is hierbij vervangen door een soort kartel van zorgverzekeraars. Waarom pleit juist een zorgverzekeraar voor minder ziekenhuizen? Dit betekent immers, zoals eerder werd betoogd, minder concurrentie en meer marktmacht voor ziekenhuizen.

Stijgende kosten in de ziekenhuiszorg en mogelijke overbehandeling zijn reële problemen. Deze problemen vragen om maatregelen die prikkels bevatten voor kostenbeheersing en terughoudendheid bij het aanbieden van zorg. Denk bijvoorbeeld aan het goed doorlichten van het verzekerde pakket, preventie of het in loondienst nemen van specialisten. Zorgverzekeraars moeten geen ziekenhuizen sluiten. Daar gaan zij helemaal niet over. Ze moeten slimmer inkopen en overbehandeling tegengaan. Wellicht zouden ze hiertoe meer zijn geneigd in een concurrerende omgeving. Daarom is ons advies: niet minder ziekenhuizen, maar meer concurrerende zorgverzekeraars.

Bart L. van Hulst, Jos L.T. Blank en Adrie C. Dumaij

IPSE Studies (Innovatie & Publieke Sector Efficiëntie Studies) aan de Technische Universiteit Delft

Te veel medische vindingen bereiken patiënt niet

Dit artikel verscheen tevens in het Brabants Dagblad op woensdag 15 december

Onlangs debatteerde de Tweede Kamer over het al dan niet handhaven van rollators in het basispakket. De discussie ging over een grote groep hulpbehoevende gebruikers, die met 20 miljoen euro geholpen zou kunnen worden. Er is echter nog een grote groep medische producten die de zorg aantoonbaar kunnen verbeteren, maar die de Kamer waarschijnlijk nooit zal halen. Deze ‘vergeten vindingen’ hebben de patiënten nooit bereikt, bijvoorbeeld omdat het commercieel niet aantrekkelijk is ze in productie te nemen. Er lijkt een discrepantie te zijn tussen behoefte aan en aanbod van deze broodnodige medische innovaties, en de tijd is rijp voor een alternatieve aanpak.

Als je kijkt naar de geschiedenis van de vooruitgang van de gezondheidszorg, zijn de grote sprongen gemaakt door enerzijds toevallige ontdekkingen zoals penicilline, anderzijds technische productinnovaties van doorzetters, denk aan de hart-longmachine. Deze innovaties zorgden voor betere diagnose, behandeling en preventie in de zorg. Omdat het tijdperk van de toevallige ontdekkingen op zijn retour lijkt, moet er nu noeste arbeid door onderzoekers worden verricht. Die boeken nog steeds enorme resultaten in zorginnovatie, en een deel van deze innovaties beginnen vraaggestuurd. Met andere woorden: de vraag is afkomstig uit de zorgsector of komt zelfs rechtstreeks van de patiënt.

Om een voorbeeld te geven vanuit mijn eigen faculteit: industrieel ontwerpers van de TU Delft hebben alleen al de afgelopen tien jaar ruim vierhonderd medische toepassingen ontworpen. Deze zijn stuk voor stuk ontstaan vanuit een vraag uit het veld, waarna de patiënt of zorgverlener heeft meegeholpen aan het testen van het ontworpen product in de praktijk. Zo’n 10 procent van deze toepassingen is het prototypestadium gepasseerd en succesvol op de markt gebracht. Een voorbeeld is de ‘baarmoederstop’, de Gel Instillation Sonohysterography (GIS®) die voorheen zeer omslachtig baarmoederonderzoek veel eenvoudiger en efficiënter heeft gemaakt. Deze stop is samen met gynaecologen van het Spaarne Ziekenhuis ontwikkeld, op de markt gebracht door een Delfts bedrijf en wordt nu toegepast in vele ziekenhuizen.

Een veel groter deel van de vindingen blijkt echter wel in een behoefte te voorzien, maar moeilijk op de markt te brengen. Zo blijken producten als een slaapzak die licht geeft voor crigler- najjarsyndroompatiënten (CNS, enkele tientallen in Nederland), een communicatiehulpmiddel Eggy, en een luchtmasker voor kinderen, de patiënten wel allemaal aantoonbaar te helpen maar geen bedrijvigheid te genereren.

Bovenstaande vindingen zijn slechts enkele voorbeelden van wat er plaatsvindt binnen één faculteit aan de TU Delft, maar de schaal waarop productinnovatie plaatsvindt in Nederland is natuurlijk veel groter. Probleem bij deze producten is vaak dat ze voor zulke kleine patiëntgroepen zijn, dat het voor bedrijven commercieel niet interessant is deze producten te vermarkten. Daarnaast zijn bedrijven om uiteenlopende redenen vaak afwachtend als het om productinnovaties gaat. Met andere woorden: innovaties hebben een zetje nodig. Vergeten vindingen hebben in het bijzonder ook een financieel zetje nodig om in kleine aantallen geproduceerd en voor de patiënt betaalbaar te kunnen worden. Het traditionele systeem lijkt hiervoor niet toereikend, dus we moeten op zoek naar alternatieven.

In de farmaceutische sector is al enige tijd aandacht voor dit probleem, en zie je nieuwe vormen van vermarkting ontstaan. Zo ontfermt de stichting Cinderella Therapeutics zich sinds enige tijd zonder winstoogmerk over zogenoemde ‘stiefkindgeneesmiddelen’. Wat deze organisatie kenmerkt, is een innovatieve aanpak gedreven door maatschappelijke betrokkenheid. Deze innovatieve aanpak zou niet alleen medicijnen maar ook de ‘vergeten vindingen’ nieuw leven kunnen inblazen. Daarmee bieden ze een oplossing voor een deel van de problemen van patiënten en zorgverleners, net zoals de rollator dat doet voor ouderen.

Prof. Richard Goossens

Prof. Richard Goossens is hoogleraar Physical Ergonomics aan de faculteit Industrieel Ontwerpen van de TU Delft, en professor Physical Ergonomics aan de afdeling Neurowetenschappen van het Erasmus MC.

Maak een eind aan DOT-operatie in ziekenhuis

Dit artikel is tevens gepubliceerd in Het Financieele Dagblad op 5 juli 2010

De overheid poogt met “DBC’s op weg naar transparantie” (DOT) het bestaande falende systeem van producttyperingen in ziekenhuizen te vervangen door een vereenvoudigd transparant systeem. Dit nieuwe systeem is echter ook gedoemd te mislukken, omdat het aan dezelfde kwalen leidt als het bestaande; alleen de symptomen zijn iets minder heftig. Er is echter een heel eenvoudig en goedkoop alternatief.

Sinds enige jaren maken ziekenhuizen gebruik van een menulijst van behandelingen en verrichtingen, de zogenoemde Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Registratie van deze DBC’s geeft inzicht in de geleverde diensten van specialisten en ziekenhuizen. Bovendien kan de menulijst dienst doen als prijslijst door aan iedere DBC een prijskaartje te hangen.

In hun ijver om zo nauwkeurig mogelijk te zijn, hebben de ontwikkelaars van deze lijst samen met specialisten meer dan 30.000 producten onderscheiden. Er is een bureaucratiemonster ontwikkeld dat niet transparant is, voor een grote administratieve last zorgt, fouten en fraude uitlokt en niet voldoet aan het doel. Veel economen hebben vóór de introductie al op deze gevaren gewezen. Het systeem werd eerder al als een Diagnose Bureaucratie Circus neergezet.

Nu is besloten tot een aanzienlijke indikking van het systeem tot 3000 producten. Dit staat bekend als DOT. Maar ook 3000 is nog steeds een te groot aantal. Het systeem blijft ondoorzichtig, discussies over indelingen blijven bestaan en de drang om patiënten even een treetje hoger in te delen (upcoding) blijft ook bestaan.

De gedachte is dat er een grote verscheidenheid aan patiënten en ziekten is, die vraagt om een veelheid aan behandelingen. Deze behandelingen hebben ieder hun eigen kostprijs en moeten conform betaald worden. Vreemd is dat in andere sectoren precies dezelfde verscheidenheid voorkomt, maar niemand zich daar druk over maakt. Zo zal van de ene student drie keer een tentamen moeten worden nagekeken en voor de andere student slechts een keer. Ook de bakker heeft te maken met talmende en zeurende klanten, maar ook met klanten die in een keer een grote bestelling plaatsen. De hoogleraar noch de bakker zullen proberen de kosten van de luie student of lastige klant te verwerken in extra financiering of hogere prijzen. Zij geloven in de wet van de grote aantallen: soms verlies je wat, soms win je wat. Pas als zij in de gaten krijgen dat hun klantenbestand om een of andere reden systematisch afwijkt van het gemiddelde, zullen zij wensen hiervoor gecompenseerd te worden. In het basisonderwijs bestaan bijvoorbeeld daarom grofmazige regelingen die compenseren voor de sociale herkomst van leerlingen. Hierdoor zijn zogenoemde zwarte scholen in staat meer docenten aan te trekken om hun achterstandsleerlingen extra aandacht te geven.

Een dergelijke grofmazige regeling is in de ziekenhuiszorg ook mogelijk. De econoom Kelvin John Lancaster heeft in 1966 al een mooi systeem bedacht om vergelijkbare goederen met verschillen in kwaliteit en karakteristieken in een zogenoemde hedonische prijsindex tot uitdrukking te brengen. Denk bij auto’s bijvoorbeeld aan verschillen in cilinderinhoud, vermogen en ruimte. Met statistische analyses is nauwkeurig vast te stellen wat een consument over heeft voor 1 cc extra motorinhoud, voor 1 extra pk of 1 liter extra kofferruimte. Loop het vinklijstje na, onder de streep optellen en voila: de prijs.

Deze methode is ook eenvoudig toe te passen op de producten van een ziekenhuis. Denk bijvoorbeeld aan wel of geen poliklinische behandeling, kortdurende opname, langdurende opname, chirurgische ingreep, radiotherapiebehandeling, revalidatie en dergelijke. Uit eerder Nederlands onderzoek is gebleken dat het aantal opnamen, onderscheiden naar vijf specialistengroepen, al meer dan 95% van de variatie in kosten van ziekenhuizen verklaart. Dus een kleine groep van karakteristieken, misschien een stuk of vijftien, is al ruim voldoende is om nagenoeg de gehele kostenstructuur in kaart te brengen. De kracht van dit systeem is dat er voor slechts vijftien karakteristieken een prijs hoeft te worden bepaald, maar in de meest simpele vorm leidt dat theoretisch al tot 32000 verschillende prijzen.

Een dergelijk systeem is heel transparant, er kan weinig mee gerommeld worden en het doet recht aan de verscheidenheid in behandelingen en de daarmee gemoeide kosten. Tegelijkertijd scheelt dat tientallen miljoenen aan administratieve lasten. De geplande invoerdatum van 1 januari 2011 voor DOT is voorlopig uitgesteld. Laten we hopen dat dit ook afstel betekent en dat het nieuwe kabinet zal besluiten tot een veel verdergaande vereenvoudiging.

Jos Blank
Directeur IPSE Studies
TU Delft

Werkende markten voor ziekenhuizen

Marktwerking in de zorg blijft een politiek twistpunt, zo bleek weer tijdens de verkiezingsdebatten. Het nieuwe kabinet zal echter snel duidelijkheid moeten verschaffen over de marktwerking in de ziekenhuissector. Om de groei van de kosten onder de huidige economische omstandigheden in te dammen zal er een sterke drang zijn om oude instrumenten, zoals de budgettering, uit de kast te halen. Teruggrijpen op oude instrumenten en het handhaven van het huidige hybride systeem, dat het slechtste van twee werelden verenigt, is geen optie. Het nieuwe kabinet zal moeten inzetten op het creëren van goede condities voor marktwerking, zoals verbetering van de informatievoorziening over de kwaliteit van zorg, her creëren van een eerlijk speelveld, invoering van eigen bijdragen en een aanzienlijke vereenvoudiging van het systeem van producten (DBC’s).

Marktwerking in de zorg kan niet als een panacee worden gezien; deze heeft immers zijn eigen dynamiek en eigenaardigheden. Zo leidt de door marktwerking gestimuleerde productiviteitsgroei niet automatisch tot kostenbeheersing. Ten tijde van de introductie van de marktwerking is de productiviteit in de zorg fors gegroeid. Verschillende onderzoeken van bureaus als Prismant, IPSE Studies, Roland Berger en RIVM bevestigen dit (het RIVM meldt bijvoorbeeld een gemiddelde jaarlijkse groei van bijna 3% in de periode 2003-2008). Dit is gunstig omdat het tegemoet komt aan de toenemende zorgvraag als gevolg van de vergrijzing en aan de kwaliteit van de dienstverlening. Het sluit echter niet uit dat er nieuwe ook minder belangrijke, maar wel voor het ziekenhuis winstgevende, diensten aangeboden gaan worden. Dit laatste verhoogt de collectieve lastendruk en is ongunstig voor de premiebetalende burger: de inhoud van de basisverzekering komt zeker onder druk te staan.

Dat bij verdere introductie van de marktwerking de markt ook echt zijn werk zal doen, is ook maar zeer de vraag. De ziekenhuismarkt is een markt met vele imperfecties. Zo hebben de afnemers (patiënten en verzekeraars) een grote informatieachterstand die maar moeilijk te dichten is. De dokter bepaalt immers. Patiënten hebben weinig remmingen om excessief gebruik te maken van zorg: zij hoeven er immers niet voor te betalen. Verder is het de vraag of de ziekenhuismarkt wel voldoende concurrentie kent. Op de ziekenhuismarkt is eerder sprake van lokale monopolies en een kartel van medisch specialisten. In het Tijdschrift voor Openbare Financiën schetsen Blank en Wats een beeld van de ziekenhuismarkt in 2020 bij onvoldoende regulering. De markt zal dan bestaan uit een beperkt aantal grote ondoelmatige ziekenhuizen.

Afzien van marktwerking vanwege deze bezwaren is echter een voorbeeld van het kind met het badwater weggooien. Afzien van potentiële productiviteitsgroei betekent namelijk welvaartsverlies. Het nieuwe kabinet zal moeten inzetten op het creëren van goede condities voor marktwerking. Zo moet de informatievoorziening over de kwaliteit van zorg worden uitgebouwd en het hele prijssysteem sterk worden vereenvoudigd. Het huidige systeem van 30.000 DBC’s zou niet moeten worden gereduceerd tot 3.000 (zoals Klink voorstelde), maar tot een eenvoudig en transparant systeem van maximaal 15 diagnoseattributen. Onderzoek laat namelijk zien dat meer dan 95% van de kostenvariatie te verklaren is uit soms niet meer dan vijf indicatoren (zie bijvoorbeeld Blank et al. 1998). Door een beperkt aantal attributen van een behandeling te benoemen (en te beprijzen) is eenvoudig recht te doen aan de kostprijsverschillen tussen behandelingen.

Excessief zorggebruik is in te dammen door eigen bijdragen te innen van patiënten. De patiënt wordt dan kritischer in zijn vraag naar zorg en kan door betere kwaliteitsinformatie samen met de verzekeraar een tegenwicht vormen voor de aanbieder. De markt kan meer concurrentie ontwikkelen als er een eerlijk speelveld wordt gecreëerd. Dit betekent dat academische ziekenhuizen zich moeten beperken tot hun kerntaken en dat het onderscheid tussen A segment (geen markt) en B segment (wel markt) wordt opgeheven. Alle dienstverlening gaat naar de markt, ook de spoedeisende hulp en hele specialistische functies. Om te voorkomen dat ieder ziekenhuis er dure en wellicht kwalitatief ook mindere specialistische functies op na gaat houden, worden deze functies via aanbestedingsprocedures geregeld. Een belangrijke taak is ook weggelegd voor het toezicht van de NMa, die tot nu toe lankmoedig is geweest bij het beoordelen van fusies. Fusies van ziekenhuizen die tot meer dan 500 bedden leiden zouden op voorhand moeten worden afgewezen. Uit de literatuur blijkt dat de doelmatigheid hier op geen enkele manier gediend is. Geclaimde schaalvoordelen bestaan bij deze omvang niet meer.

Er is een aantal ingrijpende beslissingen gewenst die om een grote mate van nauwkeurige afstemming vragen en die ook geen uitstel verdragen. Terug naar af of handhaven van het huidige hybride systeem zijn geen opties.

Dit opiniestuk is
een neerslag van ‘Heroverwegingen over
zorg of zorg over heroverwegingen’
uitgesproken door Jos Blank tijdens het
colloquium ‘Heroverwegingen voor de kabinetsformateur’ (17 juni, Nieuwspoort
Den Haag)

© 2011 TU Delft